大阪西梅田駅から徒歩2分

RESERVATION FORM

予約フォーム

再診の患者様へ

ご予約、お問合せにつきましては大変お手数ではございますが、お電話(06-6940-7101)もしくはLINEからご連絡いただきますようお願いいたします。

お名前(カタカナ)必須
性別必須
生年月日必須

当クリニックでは原則といたしまして、18歳未満の方、高校生の方に関しましては、親権者様のご同伴での来院をお願いしております。⇒ 20歳未満の方へ

メールアドレス必須
電話番号必須
- -
現在服用中の薬はありますか?必須
当日の施術希望必須
診察希望日時(休診日:6/5(木), 18(水))

※本フォームで選択いただいた日時は 「仮予約」となります。
ご希望の時間に添えない場合もございますので、
確定のご案内は 当クリニックからのご連絡をもって確定とさせていただきます。

※当クリニックからのご連絡前にご来院されないようご注意ください。

第1希望日必須
時間必須
第2希望日任意
時間任意
希望の施術内容
(複数選択可)必須

施術内容についてはまだ決まっておられなければ、カウンセラーとお話した後、
医師にお悩みや希望をご相談ください。

20歳未満の患者様へ

当クリニックでは原則といたしまして、18歳未満の方、高校生の方に関しましては、親権者様のご同伴での来院をお願いしております。⇒ 20歳未満の方へ

妊娠中、授乳中の患者様へ

当クリニックでは妊娠中、授乳中の患者様に対しての施術は行なっておりません。あらかじめご了承ください。